Os planos de saúde e convênios médicos no Brasil possuem regulamentação legal desde a década de 1990, mas pouco sabe-se sobre o assunto entre a população em geral. Dessa forma, muitas vezes os clientes dos planos de saúde possuem direitos que desconhecem e as empresas prestadoras da assistência médica complementar deixam de cumprir deveres para com seus associados.
 
Área de Abrangência dos Planos de Saúde

Os Planos de Saúde tem o dever de cobrir consultas, exames e internações apenas em sua área de abrangência geográfica, ou seja, você deve procurar realizar suas consultas, exames e tratamentos no Estado de sua residência (região coberta pelo Plano).
Porém, em casos de urgência e emergência o plano deve atender em qualquer lugar,  basta a urgência ou emergência estar atestados pelo médico assistente no dia do ocorrido.
É possível ainda exigir quando o paciente já mantem tratamento com outro médico há algum tempo, em outra região geográfica, o Plano deve arcar com o custo.
 
Coberturas e Procedimentos Garantidos

O Art. 10 da Lei dos Planos de Saúde define que:

 “É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”
 
Isso significa que a Lei determina um plano-referência mínimo.
 
Esse plano-referência lista serviços mínimos que todos os planos precisam, obrigatoriamente, fornecer. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibiliza o rol de procedimentos de saúde que você pode visualizar clicando aqui. Todos os itens que possuírem a etiqueta REF fazem parte do plano referência e são, portanto, serviços que devem ser obrigatoriamente fornecidos pelos planos de saúde. Caso o convênio se recuse a pagar o procedimento, procure um advogado.
 
Prazos Máximos de Atendimento
 
A Lei Federal 9656/98, que regula a atuação dos Planos de Saúde, define prazos máximos de atendimento aos pacientes, desde que sejam atendidos na rede conveniada ao Plano e não em seus médicos e profissionais de preferência.

Segue a tabela de prazos máximos:
 
Serviços

Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)

Consulta básica – pediatra, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia, obstetrícia
07 (sete)
 
Consulta nas demais especialidades
14 (catorze)
 
Consulta/sessão com fonoaudiólogo
10 (dez)
 
Consulta/sessão com nutricionista
10 (dez)
 
Consulta/sessão com psicólogo
10 (dez)
 
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional
10 (dez)
 
Consulta/sessão com fisioterapeuta
10 (dez)
 
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista
07 (sete)
 
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

03 (três)
 
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
10 (dez)
 
Procedimentos de alta complexidade (PAC)
21 (vinte e um)
 
Atendimento em regime hospital-dia
10 (dez)
 
Atendimento em regime de internação eletiva
21 (vinte e um)
 
Urgência e emergência
Imediato

Consulta de retorno
A critério do profissional responsável pelo atendimento
 
Exclusões de Cobertura

Por determinação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 54, parágrafo 4º), todas as questões que podem anular a cobertura de um plano de saúde devem estar expostas no contrato com clareza, permitindo fácil compreensão. Termos técnicos, impopulares ou ambíguos podem ser contestados em disputa judicial.
 
Portanto, se não estiver explicita e clara a exclusão do serviço no contrato, o procedimento em questão não pode ser negado pela cobertura do plano.
 
Regras Sobre Parto

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto, seja ele cesárea ou normal, de um ou de gêmeos, ou de mais filhos.

É garantida também a cobertura assistencial ao recém-nascido (tanto filho natural quanto adotivo) do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
 
Doenças e Lesões Preexistentes
 
Há muita polêmica em questões que versam sobre doenças e lesões que já existiam antes da contratação do plano. Se o paciente sabia da doença (não tinha o diagnóstico) não é devida a cobertura.

Casos em que a demandante tinha plena ciência de seu estado de saúde quando da contratação do plano, tendo tomado conhecimento também da necessidade de cobertura parcial temporária para o procedimento pleiteado quando do preenchimento da declaração de saúde, não cabe a reclamação caso a cobertura seja negada.

Os casos de doenças de desenvolvimento progressivo são complicados de fixar a data do inicio da doença, pois eventualmente o paciente já possuía a doença e poderia saber ou não. Muitos pacientes, por exemplo, vivem anos com HIV, hepatite, câncer, diabetes, doenças do coração ou inúmeras outras e não sabem. O desconhecimento permite a manutenção da cobertura.
 
Padrão de Acomodação pelos Planos de Saúde

Os leitos que os planos de saúde devem fornecer variam de acordo com o que foi firmado no contrato. O contrato do plano é que irá determinar se o leito será privativo, semi-privativo ou coletivo. Em todos os hospitais em que o convênio se faz válido, o plano tem obrigação de disponibilizar o leito, conforme o contrato determina.

Não configura quebra de contrato o não fornecimento do quarto se estiverem os hospitais da rede lotados. Apenas se o paciente provar que havia leito e o plano não forneceu o serviço de melhor qualidade.
 
Aumentos abusivos de Mensalidade

Muitas operadoras promovem o reajustamento da mensalidade fora dos critérios definidos em lei e em resoluções da ANS. É possível nesses casos o pedido de revisão da mensalidade, que pode chegar a ter uma redução de até 40% no valor em alguns casos, e também há chance de recuperar os valores pagos indevidamente nos últimos 5 anos.
 
Portabilidade

Também é possível que você troque de um plano de saúde para outro sem cumprir nenhuma espécie de período de carência. isso vai variar conforme alguns critérios e termos estabelecidos no seu plano. 

Continuidade no Plano Coletivo Empresarial após demissão

Quando o empregado é demitido do emprego que o vincula ao plano de saúde empresarial, e está em tratamento de saúde, deve lhe ser facultada a possibilidade de continuar vinculado ao plano, se assumir o pagamento integral da mensalidade, inclusive a parte do empregador.
 
Como entrar com ação para conseguir “Liminar”

Para entrar com a ação judicial em caso de negativa da empresa, é preciso consultar um advogado, de preferência especializado, seja pessoalmente ou pela internet/ telefone. Relate o caso e explique a situação, e depois os documentos são simples, podendo ser enviados por e-mail.

O advogado pode entrar em até 10 dias com a ação e o juiz analisa o pedido de liminar em até 10 dias, ou em caso de perigo eminente de vida, pode entrar imediatamente e o juiz poderá analisar no mesmo dia o pedido.
 
Doenças que há maior dificuldade de obter a assistência médica
 
Câncer – Quase 38% dos pedidos de tratamento de Câncer são negados pelos Planos de Saúde, sob as mais diversas alegações. Não apenas o tratamento, mas também o fornecimento de remédios e a cirurgia. Isso porque os custos do tratamento podem ultrapassar 200 mil reais. Não aceite essa negativa, procure imediatamente um advogado.

Doenças do Coração – As cardiopatias também estão entre as doenças que os planos mais negam acesso. Cirurgias e fornecimento de materiais são as negativas mais comuns, especialmente materiais importados ou experimentais.

Hepatite C – A Hepatite C é outra doença recorrentemente negada pelos Planos de Saúde, e o motivo não é outro, o alto custo do tratamento, que pode ultrapassar 180 mil reais.

AIDS/HIV – Relatório divulgado em 2016 pela Médicos Sem Fronteiras (MSF) mostra que patentes farmacêuticas impedem a redução de preços dos tratamentos modernos de HIV. O preço mais baixo da terapia de resgate é de US$ 1.859 por pessoa ao ano. O Plano deve cobrir o tratamento de HIV, fornecendo todo o coquetel de medicamentos necessários, ou ressarcindo o paciente.

Cirurgias em Geral – Todas as cirurgias devem ser cobertas pelos planos de saúde, sem exceção. As alegações dos planos que não há comprovação de eficácia ou meios alternativos de tratamento não podem ser aceitas. O médico assistente que deve decidir o que é melhor para o paciente.

Cirurgia Bariátrica – Os planos de saúde devem cobrir a cirurgia bariátrica para casos gerais, respeitando a Res. 1942/2010 CFM. Ou seja, pacientes com IMC superior a 40kg/m2 ou, em casos específicos, 35kg/m2, maiores de 18 anos e com tratamento para obesidade já realizado com resultado insatisfatório. Em casos de risco, é permitido que seja feita a partir dos 16 anos de idade.

Home Care para Alzheimer e outras doenças – O Home Care é reconhecido pelo judiciário como devido aos portadores de doenças que causam a incapacidade de locomoção e necessitam cuidados médicos permanentes. Os Planos em geral, negam esse tipo de tratamento, e se isso acontecer você ou a família devem procurar um advogado.

Internação em UTI – A internação em UTI (ou CTI) é obrigatória e faz parte do plano referência, sendo vedado aos Planos de Saúde definir limitação de prazo, valor máximo e quantidade. (art. 12, lei 9656/98). Em caso de negativa de cobertura, além do reembolso das despesas, é cabível o dano moral.
 
Órteses e Próteses – A colocação de Órteses e Próteses é obrigação dos Planos de Saúde, que devem respeitar a indicação do médico assistente. Há muita polêmica a respeito da qualidade de algumas próteses importadas, consideradas mas não comprovadamente, melhores que as nacionais. Em suma, o plano deve respeitar a decisão do médico assistente.